امیر دیانی –مدیرمسئول: در بازار دارو یک تناقض قدیمی دوباره خود را نشان داده است؛ از یک سو دولت نگران افزایش هزینه دارو برای مردم است و از سوی دیگر، صنعت داروسازی با افزایش هزینه مواد اولیه، ارز، دستمزد، انرژی، بستهبندی، حملونقل و هزینههای مالی مواجه است. حاصل این دو فشار متضاد، بحث همیشگی بر سر قیمتگذاری دارو، اصلاح قیمتها، حمایت از تولیدکننده و نگرانی از افزایش پرداخت از جیب مردم است.اما مسئله اصلی فقط «گران شدن دارو» نیست؛ پرسش مهمتر این است که چه کسی باید هزینه واقعی دارو را پرداخت کند؟ قیمتگذاری دستوری در نگاه اول سیاستی قابل دفاع است. دارو کالایی ضروری است و دولت نمیتواند نسبت به توان خرید بیماران بیتفاوت باشد. اما قیمت یک کالا نمیتواند برای مدت طولانی از واقعیت هزینه تولید فاصله داشته باشد. اگر هزینه تولید افزایش پیدا کند ولی قیمت فروش ثابت بماند، این فاصله باید از جایی جبران شود؛ یا تولیدکننده زیان میکند، یا دولت و بیمهها یارانه میپردازند، یا کیفیت و سرمایهگذاری کاهش پیدا میکند و در نهایت ممکن است تولید برخی اقلام متوقف شود. بنابراین مسئله اصلی نباید این باشد که «قیمت دارو افزایش پیدا کند یا نه»، بلکه باید پرسید قیمت واقعی دارو چگونه محاسبه و هزینه آن چگونه میان دولت، بیمه، تولیدکننده و بیمار توزیع شود؟ صنعت داروسازی مانند هر صنعت دیگری با افزایش هزینه تولید مواجه است. مواد اولیه، تجهیزات، بستهبندی، انرژی، دستمزد، حملونقل و هزینه تأمین مالی همگی بر قیمت تمامشده اثر میگذارند.
اگر سیاستگذار این افزایش هزینه را در قیمت نهایی لحاظ نکند، حاشیه سود تولیدکننده کاهش مییابد و در برخی موارد تولید یک محصول از نظر اقتصادی توجیه خود را از دست میدهد.در چنین شرایطی ممکن است دولت برای جلوگیری از افزایش قیمت، در کوتاهمدت موفق به کنترل عدد روی برچسب شود؛ اما در بلندمدت با کاهش تولید، کمبود یا افزایش وابستگی به واردات مواجه شود. به عبارت دیگر، قیمت پایین میتواند هزینهای پنهان ایجاد کند که بعداً با شکل بزرگتری به اقتصاد بازگردد.یکی از مهمترین خطرهای قیمتگذاری غیرواقعی، ایجاد فاصله میان قیمت رسمی و هزینه واقعی تولید است. اگر تولید یک دارو برای شرکت داروسازی صرفه اقتصادی نداشته باشد، طبیعی است که سرمایهگذاری در آن محصول کاهش یابد. در صنعت دارو، این مسئله حساستر از بسیاری از صنایع دیگر است؛ زیرا توقف تولید یک دارو ممکن است مستقیماً به کمبود در بازار و فشار بر بیماران منجر شود. در چنین شرایطی دولت ممکن است برای جبران کمبود، به واردات متوسل شود. اما واردات نیز هزینه ارزی، حملونقل، بیمه و ریسک تأمین دارد. بنابراین ممکن است همان دارویی که دولت تلاش میکرد با قیمت پایین در اختیار مردم قرار گیرد، در نهایت از مسیر واردات با هزینه بیشتری تأمین شود. یکی از خطاهای رایج در بحث دارو، یکی دانستن «اصلاح قیمت» و «گران کردن» است. اگر هزینه تولید یک دارو افزایش پیدا کند و قیمت آن متناسب با افزایش هزینهها اصلاح شود، الزاماً تولیدکننده سود بیشتری به دست نیاورده است؛ ممکن است فقط بخشی از هزینههای اضافی خود را جبران کرده باشد.
البته این به معنای پذیرش هر درخواست افزایش قیمت از سوی شرکتهای دارویی نیست. قیمتگذاری باید شفاف، قابل راستیآزمایی و مبتنی بر اطلاعات واقعی هزینه تولید باشد. سیاستگذار باید میان افزایش قیمت ناشی از رشد واقعی هزینهها و افزایش قیمت غیرمنطقی تفاوت قائل شود.
مشکل بزرگتر؛ پرداخت از جیب مردم
در مقابل، نمیتوان فشار ناشی از اصلاح قیمتها بر خانوارها را نادیده گرفت. برای بیماری که به داروی مستمر نیاز دارد، حتی افزایشهای کوچک قیمت میتواند در طول سال هزینه قابل توجهی ایجاد کند. بنابراین اگر قیمت دارو افزایش مییابد، باید مشخص باشد که چه نهادی قرار است افزایش هزینه را جبران کند.اگر پاسخ «بیمه» باشد، منابع بیمهها باید متناسب با این وظیفه افزایش پیدا کند. در غیر این صورت، بدهی بیمهها به داروخانهها و شرکتهای دارویی افزایش مییابد و مشکل از مسیر دیگری به زنجیره تأمین بازمیگردد. پس اصلاح قیمت دارو بدون اصلاح نظام بیمهای، سیاستی ناقص خواهد بود.
راهحل، قیمت واقعی و حمایت هدفمند است
به نظر میرسد راهحل نه در آزادسازی کامل قیمت داروست و نه در سرکوب کامل آن. دولت باید اجازه دهد قیمت دارو بر اساس هزینه واقعی تولید، نرخ ارز، مواد اولیه، تورم، دستمزد و سایر عوامل قابل سنجش تعیین شود؛ اما در عین حال نباید اجازه دهد افزایش قیمت مستقیماً و به همان میزان به بیمار منتقل شود. راهکار مناسب میتواند تفکیک قیمت واقعی دارو از سهم پرداختی بیمار باشد.
به زبان ساده، اگر قیمت اقتصادی یک دارو افزایش پیدا میکند، دولت و بیمه باید سازوکاری ایجاد کنند که بیمار همچنان توان خرید آن را داشته باشد، بدون اینکه تولیدکننده مجبور شود با زیان تولید کند. در این مدل، حمایت از بیمار به جای سرکوب قیمت تولیدکننده انجام میشود.
ارز ترجیحی و آزمون جدید سیاست دارویی
تغییر سیاستهای ارزی نیز میتواند فشار جدیدی بر زنجیره دارو وارد کند. اگر حمایت ارزی از مواد اولیه کاهش پیدا کند، هزینه تولید افزایش خواهد یافت و این افزایش باید در جایی جبران شود. در چنین شرایطی سیاستگذار باید به یک سؤال اساسی پاسخ دهد: اگر حمایت از ابتدای زنجیره کاهش پیدا میکند، آیا حمایت مالی از انتهای زنجیره، یعنی بیمار و بیمه، به همان نسبت تقویت خواهد شد؟ اگر پاسخ منفی باشد، هزینه از بودجه دولت به تولیدکننده و سپس به مصرفکننده منتقل میشود. بنابراین هرگونه تغییر در سیاست ارزی دارو باید همراه با یک برنامه روشن برای حمایت از تولید و قدرت خرید بیماران باشد.
جمعبندی؛ داروی ارزان هدف نیست، داروی قابل دسترس هدف است
قیمتگذاری دستوری با هدف حمایت از بیمار شکل گرفته و این هدف همچنان قابل دفاع است. اما اگر قیمتگذاری از واقعیت هزینه تولید فاصله بگیرد، ممکن است نتیجه معکوس شود؛ تولید کاهش یابد، سرمایهگذاری عقب بیفتد، برخی اقلام از چرخه تولید خارج شوند و وابستگی به واردات افزایش پیدا کند. از سوی دیگر، آزادسازی قیمت بدون تقویت بیمهها نیز فشار سنگینی بر بیمار وارد خواهد کرد.راهحل، قیمت واقعی برای تولیدکننده، حمایت هدفمند برای بیمار و بیمهای است که منابع کافی برای پوشش هزینهها داشته باشد. در نهایت، سؤال اصلی این نیست که چرا قیمت دارو افزایش یافته است؛ سؤال مهمتر این است که چرا نظام سلامت نتوانسته هزینه واقعی تولید دارو را بهموقع محاسبه کند و همزمان قدرت خرید بیمار را حفظ کند. اگر این مسئله حل نشود، مناقشه قیمت دارو هر سال تکرار خواهد شد؛ دولت از افزایش قیمت نگران میشود، تولیدکننده از زیان، بیمه از کمبود منابع و بیمار از افزایش هزینه.راهحل واقعی، شکستن این دوگانه است: نه داروی ارزان اما کمیاب، نه داروی گران و دور از دسترس؛ بلکه داروی پایدار، با قیمت اقتصادی و حمایت هدفمند از بیمار.